氏名※必須
フリガナ※必須
性別※必須 男性女性
生年月日※必須 昭和平成 
年 月 
郵便番号※必須
ハイフンなし、半角数字
住所①※必須
都道府県・市区町村
住所②※必須
番地〜建物等
電話番号※必須
携帯可、ハイフンなし、半角数字
メールアドレス※必須
作業内容※必須 土木工事建築工事大工工事左官工事屋根工事管工事電気工事ガス工事防水工事ガラス工事熱絶縁工事水道施設工事塗装工事機械器具設置工事鳶・土工・コンクリート工事内装仕上工事鋼構造物工事タイル・レンガ・ブロック工事鉄筋工事コンクリート圧送工事板金工事造園工事建具工事型枠大工工事エクステリア工事解体工事水道設備工事その他

その他の場合は具体的な作業内容を記入してください※必須
希望する給付基礎日額※必須
加入希望年月日※必須 令和 
年 月 

加入時健康診断が必要となる特定業務の種類
(通算期間)従事したことが有る場合にチェックをし、従事期間を入力してください。

粉じん作業を行う業務 通算3年以上の業務暦有

昭和平成令和 
年 月 日から
昭和平成令和 
年 月 日まで
通算 年 か月
振動工具使用の業務 通算1年以上の業務暦有

昭和平成令和 
年 月 日から
昭和平成令和 
年 月 日まで
通算 年 か月
鉛業務 通算6か月以上の業務暦有

昭和平成令和 
年 月 日から
昭和平成令和 
年 月 日まで
通算 年 か月
有機溶剤業務 通算6か月以上の業務暦有

昭和平成令和 
年 月 日から
昭和平成令和 
年 月 日まで
通算 年 か月
  • 当組合は、建設の事業を行い、労働者を全く使用しない一人親方及びその家族従事者を対象として、労働者災害補償保険の第二種特別加入(一人親方等)手続きを受任します。
  • 年間諸費用(労災保険料・会費・入会金)は、希望する給付基礎日額と加入希望年月日より決まります。こちら(PDFをご確認ください。
  • 特定業務に(通算期間)従事する人が特別加入を希望する場合、健康診断が義務付けられます。(健康診断の費用は国で負担されます。)
    • 粉じん作業を行う業務……石工工事・はつり工事等
    • 振動工具使用の業務……掘削工事・はつり工事等
    • 鉛業務……鋼構造物工事・鉄筋工事等でアーク溶接を行う業務等
    • 有機溶剤業務……塗装工事・内装仕上工事等で有機溶剤含有物を用いて行う業務等
  • 保険期間は毎年4月1日より翌年3月31日です。年度途中加入・脱退の場合、保険料は月割計算です。
  • 労災保険特別加入手続きは、年間諸費用(労災保険料・会費・入会金)の納入確認後、ただちに行います。承認年月日(保険関係の成立)は、届出日の翌日になります。


〒460-0002 名古屋市中区丸の内3-19-12
久喜パークサイドビル3F 中部労働保険協会内
中部労働保険組合
TEL:052-951-8080
FAX:052-951-8082

【年間諸費用 振込先】
三菱UFJ銀行 栄町支店 普通口座 0792046
中部労働保険協会